介護保険認定申請書
介護保険認定新規・更新申請時にお使いいただけます。
介護保険認定区分変更申請書
介護保険認定区分変更申請時にお使いいただけます。
介護保険 要介護・要支援申請取下書
介護保険認定申請を取り下げることができます。
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
ダウンロードしてお使いいただけます。
要介護認定等の資料等の提供に係る申出書(本人申出書)
ダウンロードしてお使いいただけます。
介護保険 被保険者証等再交付申請書
ダウンロードしてお使いいただけます。
被保険者証等送付先変更届
ダウンロードしてお使いいただけます。
介護保険 過誤申立依頼書
ダウンロードしてお使いいただけます。
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付確認依頼書
ダウンロードしてお使いいただけます。 提出の際に、介護サービス計画書とサービス担当者会議の記録の添付が必要です。医学的所見の確認もあわせてお願いいたします。
生活援助(同居家族あり)確認シート
ダウンロードしてお使いいただけます。 提出の際に介護サービス計画書、週間サービス計画表、サービス担当者会議の記録の添付をお願いいたします。
介護保険負担限度額認定申請書
ダウンロードしてお使いいただけます。提出の際に、2か月以内の通帳の写し等の添付が必要となります。
介護保険居宅介護(介護予防支援)福祉用具購入費等受領委任支給申請書
ダウンロードしてお使いいただけます。 提出の際に、(1)領収書の写し、(2)福祉用具のパンフレット等で給付対象種目が確認できる資料、(3)介護サービス計画書(介護支援専門員がついている方)の添付をお願いいたします。
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費等受領委任支給申請書
ダウンロードしてお使いいただけます。提出書類の確認をお願いいたします。 <事前申請> (1)申請書、(2)改修費用の見積書、(3)住宅改修が必要な理由書、(4)改修前の写真で撮影日が入ったもの、(5)間取り図 (6)介護サービス計画書(介護支援専門員がついている方)(7)承諾書(工事を行う住宅の持ち主が被保険者ではない場合) <事後申請> (1)申請書(着工日、完成日の記入)、(2)領収書の写し、(3)改修後の写真で撮影日が入ったもの(4)工事の内訳書
介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書
ダウンロードしてお使いいただけます。 提出の際に、(1)領収書の写し、(2)福祉用具のパンフレット等で給付対象種目が確認できる資料、(3)介護サービス計画書(介護支援専門員がついている方)、(4)委任状(振込先の口座が被保険者本人ではない場合のみ)の添付をお願いいたします。
介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書
ダウンロードしてお使いいただけます。 提出書類の確認をお願いいたします。 <事前申請>(1)申請書、(2)改修費用の見積書、(3)住宅改修が必要な理由書、(4)改修前の写真で撮影日が入ったもの、(5)間取り図(6)介護サービス計画書(介護支援専門員がついている方)、(7)承諾書(工事を行う住宅の持ち主が被保険者ではない場合)、(8)委任状(振込先の口座が被保険者本人ではない場合のみ) <事後申請>(1)申請書(着工日、完成日の記入)、(2)領収書の写し、(3)改修後の写真で撮影日が入ったもの、(4)工事の内訳書
委任状
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承諾書
ダウンロードしてお使いいただけます。
九十九里町(法人番号 8000020124036)健康福祉課高齢者福祉係
電話: 0475-70-3184
ファックス: 0475-76-7541
電話番号のかけ間違いにご注意ください!