様式第1号(第3条関係)

放課後児童健全育成事業利用申込書

年　　　月　　　日

九十九里町長　　　　　　　　様

保護者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　放課後児童健全育成事業を利用したいので、申込みいたします。
ふりがな
児童氏名	　	続柄	　	
	　			
生年月日	年　　月　　日(　　　　歳)	学年学級	　	
小学校名	小学校　　　　　　	担任教諭	　	
希望する学童クラブ	　	
利用希望期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
利用区分	1　月曜日から金曜日まで　2　月曜日から土曜日まで	
利用を希望する理由	　	
児童の健康状態	　	
家族構成	続柄	氏名	年齢	職業	勤務先(電話)又は学校名	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
緊急連絡先	　	
備考