別記第1号様式(第3条)
介護保険居宅介護(介護予防支援)福祉用具購入費等受領委任支給申請書
フリガナ	　	保険者番号	　	1	2	4	0	3	2	
被保険者氏名	　	被保険者番号	0	3	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	明・大・昭　　年　月　日生	性別	男　・　女	
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　　	
福祉用具名
(種目名及び商品名)	　製造事業者及び販売事業者名	購入金額	保険請求額	購入日	
　	円	円	年　　月　　日	
　	円	円	年　　月　　日	
　	円	円	年　　月　　日	
福祉用具が必要な理由	　	
	　	
	　	
　　九十九里町長

　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。
　また、当該申請に基づく保険給付の受領に関する権限を下欄の受取人に委任します。
　　　　　　年　　月　　日	
申請者　　	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　印	電話番号　　　　　　(　)	

受取人の住所
名称
代表者氏名	　　　　〒　　　―
　　住所	電話番号　　　　(　)
(登録番号：　　　　　)　　	
	　　名称
　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

　当該申請に基づく保険給付費を下記の口座に振り込んでください。
口座振込依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合
農業協同組合	本店
支店
出張所
支所	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　		　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
　※裏面の注意事項をご覧ください。
　○町記入欄
　	購入費用	対象費用	支給算定額	要介護(支援)認定	
未納保険料　有・無
滞納保険料　有・無	円	円	円	有・無
期間	

注意事項

《被保険者の方へ》

○代理受領による給付を行うにあたっての満たすべき要件について
　・介護保険サービス利用時点で、保険料の滞納による支払方法の変更の処分を受けていないこと。
　・要介護等被保険者が利用するサービス費用の支払方法について、そのサービスを提供する事業者と
　　九十九里町との間で代理受領の委任をしていること。

○費用の支払について
　費用の支払における利用者負担額は、当該サービスに要した費用から介護保険により支払われるサー
　ビス費等の額を控除して得られる額となります。申請された額のうち、審査後不支給が生じたことに
　よる差額は事業者にお支払いください。

○この申請書に以下の書類等を添付してください
　・領収書
　・福祉用具のパンフレット等で給付対象種目が確認できる資料
　・居宅サービス計画書（介護支援専門員がついている方）

《事業者の方へ》

○事前に介護保険被保険者証等によってご利用者の次の事項を確認してください。
　・九十九里町の被保険者であること。
　・要介護（要支援）認定を受け受給資格があること。
　・以前に福祉用具給付費の受給がないこと。もし受給がある場合は、年度内の福祉用具購入費の支給
　　限度額が１０万円であるので利用者から領収する額について留意すること。
　・保険料の滞納による支払方法の変更の処分を受けていないこと。
　・その他、支給申請の際に必要なこと。