別記第1号様式(第3条)
介護保険居宅介護(介護予防支援)福祉用具購入費等受領委任支給申請書
フリガナ	　	保険者番号	　	1	2	4	0	3	2	
被保険者氏名	　	被保険者番号	0	3	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	明・大・昭　　年　月　日生												
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　　	
福祉用具名
(種目名及び商品名)	　製造事業者及び販売事業者名	購入金額	保険請求額	購入日	
　	円	円	年　　月　　日	
　	円	円	年　　月　　日	
　	円	円	年　　月　　日	
福祉用具が必要な理由	　	
	　	
	　	
　　九十九里町長

　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。
　また、当該申請に基づく保険給付の受領に関する権限を下欄の受取人に委任します。
　　　　　　年　　月　　日	
申請者　　	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	電話番号　　　　　　(　)	

受取人の住所
名称
代表者氏名	　　　　〒　　　―
　　住所	電話番号　　　　(　)
(登録番号：　　　　　)　　	
	　　名称
　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　当該申請に基づく保険給付費を下記の口座に振り込んでください。
口座振込依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合
農業協同組合	本店
支店
出張所
支所	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
　※裏面の注意事項をご覧ください。
　○町記入欄
　	購入費用	対象費用	支給算定額	要介護(支援)認定	
未納保険料　有・無
滞納保険料　有・無	円	円	円	有・無
期間