別記第2号様式(第3条)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費等受領委任支給申請書
フリガナ	　	保険者番号	　	1	2	4	0	3	2	
被保険者氏名	　	被保険者番号	0	3	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	明・大・昭　　年　月　日生	性別	男　・　女	
住所	〒　　　　　―
電話番号　　　　　　　　　　　　　	
住宅の所有者	本人との関係　　(　　　　　)　　　　　　	
改修の内容・箇所及び規模	　	業者名	　	
		着工日	年　　月　　日	
		完成日	年　　月　　日	
改修費用	円	内利用者負担	円	
		保険請求額	円	
　九十九里町長
　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給を申請します。
　また、当該申請に基づく保険給付の受領に関する権限を下欄の受取人に委任します。
　　　　　　年　　月　　日	
申請者　　	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　印	電話番号　　　　(　　)	

受取人の住所
名称
代表者氏名	　　　　〒　　　―
住所	電話番号　　　　(　　)
(登録番号：　　　　　　　　)　	
	名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

　当該申請に基づく保険給付費を下記の口座に振り込んでください。
口座振込依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合
農業協同組合	本店
支店
出張所
支所	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　		　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
　※裏面の注意事項をご覧ください。
　○町記入欄
　	購入費用	対象費用	支給算定額	要介護(支援)認定	

未納保険料　有・無
滞納保険料　有・無	
円	
円	
円	
有・無
期間	
注意事項

《被保険者の方へ》

○代理受領による給付を行うにあたっての満たすべき要件について
　・介護保険サービスの理由時点で、保険料の滞納による支払方法の変更の処分を受けていないこと。
　・要介護等被保険者が利用するサービス費用の支払方法について、そのサービスを提供する事業者と
　　九十九里町との間で代理受領についての契約に基づき合意していること。
　・要介護等被保険者がサービスを提供する事業者等に代理受領の委任をしていること。

○費用の支払について
　費用の支払における利用者負担額は、当該サービスに要した費用から介護保険により支払われるサー
　ビス費等の額を控除して得られる額となります。申請された額のうち、審査後不支給が生じたことに
　よる差額は事業者にお支払いください。

○この申請に関しては、介護保険法施行規則第９４条第１項の規定に基づき、以下の書類等を提出して
ください。
【改修を行う前】
・申請書
・当該申請に係る住宅改修に要する費用の見積もり
・介護支援専門員又は作業療法士、福祉住環境コーディネーター検定２級以上その他これに準ずる資
格等を有するものが、住宅改修が必要と認められる理由を記載した書類（理由書）
　・改修前の写真で、撮影日が入ったもの
　・間取り図
　・居宅サービス計画書（介護支援専門員がついている方）
　【改修が完了した後】
　・当該申請に係る住宅改修に要した費用並びにその着工及び完成の年月日
　・当該申請に係る住宅改修に要した費用に係る領収書
　・工事箇所ごとの改修後の写真で、撮影日が入ったもの
　【その他】
　・やむを得ない事情があるときは、申請書等の提出が改修完了後でもかまいませんが、その際は健康
福祉課高齢者福祉係までご相談ください。（事前に相談なく改修を行った場合は支給対象外です）
　・改修を行った住宅の所有者が当該被保険者でない場合は、所有者の承諾書も併せて添付してくださ
い。

《事業者の方へ》

○事前に介護保険被保険者証等によってご利用者の次の事項を確認してください。
　・九十九里町の被保険者であること。
　・要介護（要支援）認定を受け、受給資格があること。
　・以前に住宅改修給付費の受給がないこと。もし受給がある場合は、住宅改修給付費の支給限度額が
　　２０万円であるので利用者から領収する額について留意すること。
　・保険料の滞納による支払方法の変更の処分を受けていないこと。
　・その他、支給申請の際に必要なこと。