別記第2号様式(第3条)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費等受領委任支給申請書
フリガナ	　	保険者番号	　	1	2	4	0	3	2	
被保険者氏名	　	被保険者番号	0	3	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	明・大・昭　　年　月　日生												
住所	〒　　　　　―
電話番号　　　　　　　　　　　　　	
住宅の所有者	本人との関係　　(　　　　　)　　　　　　	
改修の内容・箇所及び規模	　	業者名	　	
		着工日	年　　月　　日	
		完成日	年　　月　　日	
改修費用	円	内利用者負担	円	
		保険請求額	円	
　九十九里町長
　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給を申請します。
　また、当該申請に基づく保険給付の受領に関する権限を下欄の受取人に委任します。
　　　　　　年　　月　　日	
申請者　　	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	電話番号　　　　　　(　)	

受取人の住所
名称
代表者氏名	　　　　〒　　　―
　　住所	電話番号　　　　(　)
(登録番号：　　　　　)　　	
	　　名称
　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　当該申請に基づく保険給付費を下記の口座に振り込んでください。
口座振込依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合
農業協同組合	本店
支店
出張所
支所	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
　※裏面の注意事項をご覧ください。
　○町記入欄
　	購入費用	対象費用	支給算定額	要介護(支援)認定	
未納保険料　有・無
滞納保険料　有・無	円	円	円	有・無
期間