別記様式(第4条)

要介護認定等の資料等の提供に係る申出書(本人同意書)
年　　月　　日　　

　　九十九里町長　　　　様
　私は、下記により介護保険の被保険者に係わる要介護認定等に関する資料について、提供されるよう申し出ます。

申請者	氏名	印	本人と
　
の関係	□本人
□親族(　　　　　　　)
□居宅介護支援事業者
□居宅サービス事業者
□介護保険施設
□その他(　　　　　)	
	事業者・施設名称	　　　　　　　　　　　　印			
					
	住所
(所在地)	　	

被保険者	氏名	　	被保険者番号	　	
	生年月日	年　　月　　日　	性別	男・女	
	住所	　	
提供資料	□　認定調査票(現況調査・基本調査・特記事項)
□　主治医意見書
□　一次判定結果
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

[本人同意欄]
　私は、上記の申請者が下記の者であることを証するとともに、九十九里町が保有する私の上記資料について、申請者に提供することに同意します。
□　私と契約を締結した居宅介護支援事業者・居宅サービス事業者・介護保険施設
□　私と契約を締結する予定の居宅介護支援事業者・居宅サービス事業者・介護保険施設
□　私の親族(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□　その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

本人署名　　　　　　　　　　　　　　　印