様式第１号（第４条関係）

年　　月　　日　

九十九里町認知症高齢者等見守りあんしんシール支給申請書

九十九里町長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号
対象者との続柄

九十九里町認知症高齢者等見守りあんしんシール支給事業実施要綱第４条第１項の規定により下記のとおり申請します。
記

１　申請内容
対象者	ふりがな		生年月日
　　　　　年　　月　　日	
	氏　名	
		
	住　所	九十九里町
	
第１
連絡先	ふりがな		続柄：	
	氏　名		
	住　所		
	電話番号		
	E-mail		
第２
連絡先	ふりがな		続柄：	
	氏　名		
	住　所		
	電話番号		
	E-mail		
第３
連絡先	ふりがな		続柄：	
	氏　名		
	住　所		
	電話番号		
	E-mail		

２　情報提供等の同意及び遵守事項の誓約
　　見守りあんしんシールの支給を受けるに当たり、申請内容に係る個人情報を対象者の早期発見及び事故等の未然防止のために、警察等の関係機関に情報提供すること及び町職員が見守りあんしんシールを用いた通信状況等について閲覧することに同意します。また、九十九里町認知症高齢者等見守りあんしんシール支給事業実施要綱第６条に規定する事項を遵守することを誓います。

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

第１連絡先氏名　　　　　　　　　　　　　

第２連絡先氏名　　　　　　　　　　　　　

第３連絡先氏名