様式第３号（第７条関係）

九十九里町認知症高齢者等見守りあんしんシール支給申請内容等異動届出書

年　　月　　日
九十九里町長　　様
申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　対象者との続柄

九十九里町認知症高齢者等見守りあんしんシール支給事業実施要綱第７条の規定により、
次のとおり届け出ます。
変更(辞退・資格喪失)年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日から	
変更理由	1　内容の変更(対象者・第1連絡先・第2連絡先・第3連絡先)
　　　　　　(理由：　　　　　　　　　　　　　　　　)
2　利用の辞退(理由：　　　　　　　　　　　　　　　　)
3　利用資格の喪失（理由：　　　　　　　　　　　　　　）	
変更内容	　ふりがな	　	続柄	
	氏名	　	　	
	住所	九十九里町	
	連絡先	　	
	Ｅ-mail	　	
　(連絡先が変わる場合)
　見守りあんしんシールの支給を受けるに当たり、申請内容に係る個人情報を対象者の早期発見及び事故等の未然防止のために、警察等の関係機関に情報提供すること及び町職員が見守りあんしんシールを用いた通信状況等について閲覧することに同意します。また、九十九里町認知症高齢者等見守りあんしんシール支給事業実施要綱第６条に規定する事項を遵守することを誓います。

変更後の連絡先氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞