別記第１号様式（第６条関係）

九十九里町芸術文化スポーツ活動報奨金交付申請書

年　　月　　日

　(宛先)九十九里町長

住所(所在地)　　　　　　　　　　
氏名(団体名)　　　　　　　　　　
(代表者)　　　　　　　　　　

　　　　　年度において、下記のとおり　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　大会へ(において)出場（又は入選）したため、九十九里町芸術文化スポーツ活動報奨金交付要綱第６条の規定により、報奨金　　　　　　　　円の交付を申請します。

記
１　参加した (又は入選した)大会名

２　開催日時

３　開催場所　

※　添付書類
　(1)　出場した(又は入選した)大会の開催日、開催場所及び大会概要の分かる書類
　(2)　申請者がその大会に出場した(又は入選した)ことを証する書類
　(3)　債権者登録用紙（交付が決定した際に使用）又は口座が分かる書類
　　　【(3)については、新規で登録、若しくは登録を変更する場合のみ添付すること】