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後期高齢者医療保険料納付額(申告用)交付申請書について

[2017年2月1日]

ID:3413

後期高齢者医療保険料納付額(申告用)交付申請書

 

一年間に支払った後期高齢者医療保険料の納付証明書のみが必要なときに、申請いただきます。

※国民健康保険税、町県民税等の税関係証明、介護保険料の納付証明等複数の交付申請をしたい場合はこちらのページへ

 

申請者

 

本人

同一世帯の方

 

※上記以外の方が申請する場合は、委任状が必要になります

 

申請に必要なもの

 

・印鑑

・申請する方の本人確認ができるもの(顔写真の有無により確認書類数が異なります)

 

※マイナンバーカード、運転免許証等顔写真のあるものは、1点で本人確認いたします

※被保険者証、通帳等顔写真のないものは、2点で本人確認いたします

 

【郵送請求の場合】

・必要事項を記載済みの申請書

・申請する方の本人確認ができるものの写し

・返信用封筒(切手を貼り、宛名を書いたもの)

上記3点を併せて郵送してください。

【郵送先】

〒283-0195
 千葉県山武郡九十九里町片貝4099番地
 九十九里町住民課国保年金係

 

手数料

 

無料

 

後期高齢者医療保険料納付額(申告用)申請書

後期高齢者医療保険料納付額(申告用)交付申請書【記入例】

委任状

お問い合わせ

九十九里町(法人番号 8000020124036) 住民課 国保年金係
電話: 0475-70-3236 ファクス: 0475-76-7934
E-mail: ju-kokunen@town.kujukuri.chiba.jp

九十九里町(法人番号 8000020124036) 
〒283-0195 千葉県山武郡九十九里町片貝4099 電話: 0475(70)3100 ファックス: 0475(76)7934 

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