介護保険認定申請書

• 介護保険認定申請書 (ファイル名：sinnkikousin.pdf サイズ：85.88KB)

  介護保険認定新規・更新申請時にお使いいただけます。

介護保険認定区分変更申請書

• 介護保険認定区分変更申請書 (ファイル名：kubunhenkou.pdf サイズ：87.10KB)

  介護保険認定区分変更申請時にお使いいただけます。

介護保険　要介護・要支援申請取下書

• 介護保険　要介護・要支援申請取下書 (ファイル名:3torisage.doc サイズ:39.00 KB)

  介護保険認定申請を取り下げることができます。

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

• 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (ファイル名:4kyotaku.xls サイズ:35.00 KB)

  ダウンロードしてお使いいただけます。

要介護認定等の資料等の提供に係る申出書(本人申出書)

• 要介護認定等の資料等の提供に係る申出書(本人同意書) (ファイル名:5siryouteikyou.rtf サイズ:74.58 KB)

  ダウンロードしてお使いいただけます。

介護保険　被保険者証等再交付申請書

• 介護保険　被保険者証等再交付申請書 (ファイル名:6saikoufu.rtf サイズ:73.26 KB)

  ダウンロードしてお使いいただけます。

被保険者証等送付先変更届

• 被保険者証等送付先変更届(ファイル名：7soufusaki20230224.docx サイズ：15.17KB)

  ダウンロードしてお使いいただけます。

介護保険　過誤申立依頼書

• 介護保険　過誤申立依頼書 (ファイル名：8kago20230224.xls サイズ：29.00KB)

  ダウンロードしてお使いいただけます。

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付確認依頼書

• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付確認依頼書(ファイル名：9keidosya20230224.doc サイズ：46.00KB)

  ダウンロードしてお使いいただけます。 提出の際に、介護サービス計画書とサービス担当者会議の記録の添付が必要です。医学的所見の確認もあわせてお願いいたします。

生活援助(同居家族あり)確認シート

• 生活援助(同居家族あり)確認シート (ファイル名：10seikatuennjyo20230224.docx サイズ：15.12KB)

  ダウンロードしてお使いいただけます。 提出の際に介護サービス計画書、週間サービス計画表、サービス担当者会議の記録の添付をお願いいたします。

介護保険負担限度額認定申請書

• 介護保険負担限度額認定申請書(ファイル名：11gendogaku20230224.docx サイズ：34.32KB)

  ダウンロードしてお使いいただけます。提出の際に、2か月以内の通帳の写し等の添付が必要となります。

介護保険居宅介護(介護予防支援)福祉用具購入費等受領委任支給申請書

• 介護保険居宅介護(介護予防支援)福祉用具購入費等受領委任支給申請書 (ファイル名：12fukusiyougujyuryouininn20230224.rtf サイズ：124.00KB)

  ダウンロードしてお使いいただけます。 提出の際に、(1)領収書の写し、(2)福祉用具のパンフレット等で給付対象種目が確認できる資料、(3)介護サービス計画書(介護支援専門員がついている方)の添付をお願いいたします。

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費等受領委任支給申請書

• 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費等受領委任支給申請書(ファイル名：13jyuutakukaisyuujyuryouininn20230224.rtf サイズ：124.14KB)

  ダウンロードしてお使いいただけます。提出書類の確認をお願いいたします。 <事前申請> (1)申請書、(2)改修費用の見積書、(3)住宅改修が必要な理由書、(4)改修前の写真で撮影日が入ったもの、(5)間取り図 (6)介護サービス計画書(介護支援専門員がついている方)(7)承諾書(工事を行う住宅の持ち主が被保険者ではない場合) <事後申請> (1)申請書(着工日、完成日の記入)、(2)領収書の写し、(3)改修後の写真で撮影日が入ったもの(4)工事の内訳書

介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書

• 介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書 (ファイル名：14fukusiyougusyoukann20230224.rtf サイズ：117.60KB)

  ダウンロードしてお使いいただけます。 提出の際に、(1)領収書の写し、(2)福祉用具のパンフレット等で給付対象種目が確認できる資料、(3)介護サービス計画書(介護支援専門員がついている方)、(4)委任状(振込先の口座が被保険者本人ではない場合のみ)の添付をお願いいたします。

介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書

• 介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書 (ファイル名：15jyuutakukaisyuusyoukann20230224.rtf サイズ：114.76KB)

  ダウンロードしてお使いいただけます。 提出書類の確認をお願いいたします。 <事前申請>(1)申請書、(2)改修費用の見積書、(3)住宅改修が必要な理由書、(4)改修前の写真で撮影日が入ったもの、(5)間取り図(6)介護サービス計画書(介護支援専門員がついている方)、(7)承諾書(工事を行う住宅の持ち主が被保険者ではない場合)、(8)委任状(振込先の口座が被保険者本人ではない場合のみ) <事後申請>(1)申請書(着工日、完成日の記入)、(2)領収書の写し、(3)改修後の写真で撮影日が入ったもの、(4)工事の内訳書

委任状

• 委任状 (ファイル名:16ininnjyou.docx サイズ:15.72 KB)

  ダウンロードしてお使いいただけます。

承諾書

• 承諾書 (ファイル名:17syoudakusyo.doc サイズ:26.50 KB)

  ダウンロードしてお使いいただけます。