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介護保険に関する申請書類

[2019年9月12日]

ID:5344

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介護保険認定申請書

介護保険認定区分変更申請書

介護保険 要介護・要支援申請取下書

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

要介護認定等の資料等の提供に係る申出書(本人申出書)

介護保険 被保険者証等再交付申請書

被保険者証等送付先変更届

介護保険 過誤申立依頼書

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付確認依頼書

生活援助(同居家族あり)確認シート

介護保険負担限度額認定申請書

介護保険居宅介護(介護予防支援)福祉用具購入費等受領委任支給申請書

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費等受領委任支給申請書

介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書

介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書

  • 介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書 (ファイル名:15jyuutakukaisyuusyoukann.rtf サイズ:108.78 KB)

    ダウンロードしてお使いいただけます。 提出書類の確認をお願いいたします。 <事前申請>(1)申請書、(2)改修費用の見積書、(3)住宅改修が必要な理由書、(4)改修前の写真で撮影日が入ったもの、(5)間取り図(6)介護サービス計画書(介護支援専門員がついている方)、(7)承諾書(工事を行う住宅の持ち主が被保険者ではない場合)、(8)委任状(振込先の口座が被保険者本人ではない場合のみ) <事後申請>(1)申請書(着工日、完成日の記入)、(2)領収書の写し、(3)改修後の写真で撮影日が入ったもの、(4)工事の内訳書

委任状

承諾書

お問い合わせ

九十九里町(法人番号 8000020124036)健康福祉課高齢者福祉係

電話: 0475-70-3184

ファックス: 0475-76-7541

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